Позовна заява про відшкодування шкоди працівнику в разі ушкодження його здоров’я


До ___ районного  суду м.Львова

Позивач______________________________ (П.I.Б., адреса)

Відповідач ___________________________ (найменування підприємства, установи чи організації,юридична адреса)

Ціна позову ______________________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА

Про відшкодування шкоди працівнику в разі ушкодження його здоров’я

Я працювала на (в) __________________ (назва підприємства, установи, організації) на ________________ (посада, виконувана робота).

__________ 200 __ р при виконанні трудових обов’язків мені було заподіяно каліцтво ____________________________ (обставини, за яких заподіяно шкоду)

Актом від ___ ____200__ р підтверджується вина відповідача у нещасному випадку.

За висновком МСЕК від ___ ____200__ р в результаті нещасного випадку мене визнано інвалідом _____ групи з втратою  ________ % професійної працездатності, строк повторного медичного огляду встановлено ______ _______ 200__ р.

Мій середній зарабіток  до каліцтва був __________ грн.. Розмір отримуваної зараз пенсії ______ грн.. Отже, різниця між втраченим мною заробітком і отримуваною пенсією становить __________ грн..

При цьому мною понесені додаткові витрати __________________________ (санаторно-курортне лікування, протезування тощо) у розмірі _________ грн..



Підприємство у виплаті мені відшкодування відмовило (або: задоволене у розмірі ________ грн. щомісячно).

Відповідно до ст.1195, 1196, 1197 Цивільного кодексу України та ст.15, 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

  1. Стягнути з ________________ (найменування підприємства, установи, організації) на мою користь в рахунок відшкодування заподіяної шкоди здоров’ю у розмірі __________ грн. щомісячно з ______ 201__ р, одноразову допомогу ________ грн. та __________ грн. додаткових витрат.
  2. В судове засідання для підтвердження позову викликати свідків: ____________________________ (П.І.Б., адреса)

Додатки:

1)      Копія позовної заяви з додатками.

2)      Акт про нещасний випадок.

3)      Висновок комісії з розслідування нещасного випадку.

4)      Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.

5)      Довідка про заробітну плату до каліцтва.

6)      Довідка про розмір пенсії.

7)      Копія наказу і рішення КТС про відмову в відшкодуванні шкоди (про часткове задоволення вимог).

8)      Докази, які підтверджують додаткові витрати.

Дата                                            Підпис Ініціали, прізвище

 

Друкувати Юридичний помічник » Фізичним особам » Життя, робота, кримінал »
881 переглядів

Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься.