Заява (розписка) про відмову від претензій по моральній та матеріальній шкоді

ЗАЯВА

Даним документом, я, Нечипоренко Никифір Калістратович, 15.08.1967 р.н., паспорт КС №123456 виданий Сихівським РВ ЛМУ УМВС України у Львівській області 29.02.2000 р. заявляю про наступне:

30.10.2012 р. близько 17.00 год. в м.Львові, по вул. Лісній, 15, я здійснював перехід дороги. Враховуючи, що вечоріло та була погана видимість, я не зміг знайти пішохідний перехід, та почав переходити дорогу в місці поза пішохідним переходом. З даної сторони вулиці біля будинку №15 було припарковано кілька автомобілів та автобус. Я вийшов з-за автобуса та почав перебігати дорогу. Починаючи рух, я побачив, що по дорозі рухається легковий автомобіль, який помітивши мене почав гальмувати. Після цього я вирішив повернутися назад та продовжити перехід, коли автомобіль проїде, однак, повертаючи назад зашпортався ногою за ногу, та внаслідок власної необережності впав. Автомобіль фактично зупинившись, колесом  наїхав мені на ногу. Водій даного авто Фольксваген Кадді ВС 0000 АА, Бормолей А.К. зупинився, допоміг мені підвестися, та запропонував довести мене в травмпункт, пізніше транспортував мене в лікарню для надання медичної допомоги. В подальшому виявилося, що внаслідок падіння я отримав перелом гомілки.

Не зважаючи на відсутність вини Бормолей А.К в даному випадку, даний громадянин здійснив фінансування мого лікування в сумі 10000,00 грн.,  та надав мені додатково кошти в сумі 1000,00 грн. для мінімізації понесених мною моральних страждань.

Враховуючи, що вини Бормолей А.К. в ушкодженні мого здоров’я немає, а травма сталася виключно з моєї власної необережності, беручи до уваги те, що Бормолей А.К. здійснив мені фінансування лікування та надав кошти для мінімізації моральних страждань, даною заявою я повідомляю, що відмовляюся від будь-яких претензій в даний час та в майбутньому до Бормолей А.К. по матеріальній та моральній шкоді, які я отримав внаслідок вищевказаного випадку.

01.11.2012 р.    підпис                        Н.К.Нечипоренко

Друкувати Юридичний помічник » Фізичним особам » Життя, робота, кримінал »
4,853 переглядів

Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься.