Керівнику Департаменту містобудування
та архітектури Львівської міської ради
п. Прекрасному А.П.
Нечипоренко Никифора Калістратовича
Паспорт: серія КС №123456
Адреса реєстрації: 79000, м.Львів, пляц Пруса,00/00
ЗАЯВА
на видачу будівельного паспорта (внесення змін до будівельного паспорта)
Прошу надати (внести зміни в ) будівельний паспорт забудови земельної ділянки загальною площею 0,61 га, посвідчену державним актом на право приватної власності на земельну ділянку серії СЯ №6543210 для будівництва та обслуговування житлового будинку, господарських будівель і споруд яка розташована по пляцу Пруса, 00 у м.Львові.
До заяви додаються:
- копія державного акта на право власності на земельну ділянку на 1 арк.;
- ескізні наміри забудови на 5 арк.
При цьому даю згоду відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» на обробку моїх персональних даних у картотеках та/або за допомогою інформаційно – телекомунікаційних систем, з метою підготовки відповідно до вимог законодавства статистичної, адміністративної та іншої інформації з питань діяльності уповноваженого органу містобудування і архітектури.
02 квітня 2015 р. (підпис) Н.К.Нечипоренко