До місцевого суду_____________________
Позивач______________________________ (П.I.Б., адреса)
Відповідач ________ (найменування підприємства, установи чи організації, юридична адреса)
Ціна позову ______________________________
ПОЗОВНА ЗАЯВА
Про відшкодування шкоди у зв’язку зі смертю годувальника
Мій чоловік ______________ (П.І.Б.) працював __________________ (назва підприємства, установи, організації) на ________________ (посада, виконувана робота) і загинув при виконанні трудових обов’язків.Нещасний випадок стався за таких обставин: ____________
Вважаю, що його загибель пов’язана з виконанням трудових обов’язків. На його утриманні була (ли) дитина (діти) ________________________ (П.І.Б. дитини / дітей, дата народження).
Актом про нещасний випадок від _____ 201__ р Відповідача визнано винним у загибелі мого чоловіка.
_____ 201_ р я подала заяву про відшкодування шкоди та всі необхідні документи на ім’я директора підприємства. Наказом директора від _____ 200_ р визначено виплачувати на мою користь у відшкодування шкоди _______ грн. щомісячно (або відмовлено у відшкодуванні). Я не погоджуюсь з таким розрахунком та вважаю, що відшкодування шкоди має виплачуватись відповідно до такого розрахунку: _____________________
Відповідно до ст.1200 Цивільного кодексу України та ст.15,119 Цивільного процесуального кодексу України,
ПРОШУ:
- Стягнути з Відповідача ________________ (найменування підприємства, установи, організації) на мою користь в рахунок відшкодування заподіяної шкоди у зв’язку зі смертю годувальника у розмірі __________ грн. щомісячно.
Додатки:
1) Копія позовної заяви з додатками.
2) Акт про нещасний випадок.
3) Копія свідоцтва про смерть годувальника.
4) Копії свідоцтв про укладення шлюбу, народження дітей (дитини)
5) Довідка про заробітну плату загиблого.
6) Довідка про призначення пенсії.
7) Довідка житлових органів про склад сім’ї, інші документи, що свідчать про наявність дітей та інших родичів на утриманні позивача.
8) Копія наказу підприємства та постанови профспілкового комітету про відшкодування шкоди.
Дата Підпис ініціали, прізвище
Юридичний помічник
»
Фізичним особам » Життя, робота, кримінал » 2 316 переглядів
