До ____________________________________
(найменування компетентного органу)
______________________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: ________________.
ЗАЯВА
про відшкодування шкоди, завданої незаконними діями органів досудового слідства, прокуратури і суду
“___” ____________ 2011 р. на підставі __________________ мене було взято під варту ____________________ і пред’явлено обвинувачення за ст. __ Кримінального кодексу України.
“___” ____________ 2011 р. на підставі ________________ кримінальна справа відносно мене була закрита за відсутністю в моїх діях складу злочину. В цей же день мене звільнили зі слідчого ізолятора, тобто я був незаконно позбавлений волі протягом ______________________________________________.
(вказати час)
У зв’язку з незаконними діями працівників органів ____________________ я був позбавлений права ________________________________________________
______________________________________________________________________
(на роботу, навчання тощо)
Через незаконні дії працівників _____________________________________
(вказати орган)
я зазнав таких втрат:
1) втрати заробітку та інших грошових доходів за період __________________ (розрахунок додається);
2) втрати майна, вилученого органами дізнання чи досудового слідства, а також майна, на яке накладено арешт (грошей, грошових вкладів і відсотків по них, цінних паперів та відсотків по них, частки у статутному фонді господарського товариства та втрати прибутку, який не був отриманий відповідно до цієї частки, інших цінностей);
3) штрафи, судові витрати та інші витрати, сплачені мною в сумі ____________________ гривень;
4) суми, сплачені мною у зв’язку із отриманням юридичної допомоги ________________ грн., що підтверджується _________________________.
Відповідно до ст. ст. 1 – 4, 12 – 13 Закону України “Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання, досудового слідства, прокуратури і суду”,
ПРОШУ:
Стягнути за рахунок Державного бюджету на мою користь у рахунок відшкодування завданої мені шкоди _______ грн.
Додатки:
1) Копія постанови про закриття кримінальної справи.
2) Копія постанови про звільнення з-під варти.
3) Розрахунок завданої шкоди.
4) Письмові докази, що підтверджують позов (лікарняні листи, довідки про стан здоров’я, довідки з місця роботи тощо).
5) Довідка Ф. 3.
Дата підпис ініціали, прізвище
Юридичний помічник
»
Фізичним особам » Життя, робота, кримінал » 2 830 переглядів
