Заява на зміну прізвища


До Сихівського районного відділу реєстрації актів цивільного стану м.Львова

Нечипоренко Никифора Калістратовича

м.Львів, вул.Б.І.Антонича,000/000

ЗАЯВА

на зміну прізвища

Я, Нечипоренко Никифір Калістратович, прошу змінити мені прізвище «Нечипоренко» на прізвище «Кальцман» у зв’язку з тим, що мене виховала моя тітка Кальцман Єва Авраамівна, з якою я постійно мешкаю за адресою м.Львів, вул.Б.І.Антонича, 000/000.

Про себе повідомляю такі відомості:

1.    Дата народження: 29 лютого1992 року.

2.    Місце народження: м.Львів.

3.    Національність: українець.

4.    Сімейний стан: неодружений.

5.    Відношення до військової служби: військовозобов’язаний, перебуваю на обліку в Личаківсько-Шевченківському об´єднаному  військовому комісаріаті м.Львова.

6.   Місце постійного проживання: м. Львів, вул.Б.І.Антонича, 000/000.

7.   Місце праці, посада: ФОП Гаврилів А.Б.,  торговий представник.

8.    Відомості про дітей: дітей не маю.

9.    Дані про судимість: під судом і слідством не перебував, до кримінальної відповідальності не притягувався.

10.    Дані про зміну прізвища, імені, по батькові, які провадились раніше (де і коли змінювались): не змінював.

11.    Повний перелік місць, де мешкала особа із зазначенням часу проживання та місця навчання, роботи, служби в армії тощо: з моменту народження до сьогоднішнього дня постійно мешкаю у м.Львові; з 1999 року по 2008 рік навчався у ЗОШ №80 м.Львова; після закінчення 9 класів середньої школи, навчався в СПТУ №23 м.Львова на спеціальності «ресторанний бізнес»; на дійсну військову службу не призивався.

До заяви додаю наступні документи:

1.         Свідоцтво про народження.

2.         Автобіографію.

3.         Свідоцтво про народження матері (посвідчує родинні зв’язки з тіткою).

4.         Довідка з ЛКП про спільне проживання з тіткою.

Для посвідчення особи пред’являю паспорт серії КС № 987654321, виданий Сихівським РВ ЛМУ УМВС України в Львіській області від 16 березня 2008 року.

Про відповідальність за дачу неправдивих відомостей попереджений.

12.06.2011 року                       підпис Н.К.Нечипоренко

Друкувати Юридичний помічник » Фізичним особам » Життя, робота, кримінал »
2,225 переглядів

Напишіть відгук

Ваша пошт@ не публікуватиметься.