До Сихівського районного відділу реєстрації актів цивільного стану м.Львова
Нечипоренко Никифора Калістратовича
м.Львів, вул.Б.І.Антонича,000/000
ЗАЯВА
на зміну прізвища
Я, Нечипоренко Никифір Калістратович, прошу змінити мені прізвище «Нечипоренко» на прізвище «Кальцман» у зв’язку з тим, що мене виховала моя тітка Кальцман Єва Авраамівна, з якою я постійно мешкаю за адресою м.Львів, вул.Б.І.Антонича, 000/000.
Про себе повідомляю такі відомості:
1. Дата народження: 29 лютого1992 року.
2. Місце народження: м.Львів.
3. Національність: українець.
4. Сімейний стан: неодружений.
5. Відношення до військової служби: військовозобов’язаний, перебуваю на обліку в Личаківсько-Шевченківському об´єднаному військовому комісаріаті м.Львова.
6. Місце постійного проживання: м. Львів, вул.Б.І.Антонича, 000/000.
7. Місце праці, посада: ФОП Гаврилів А.Б., торговий представник.
8. Відомості про дітей: дітей не маю.
9. Дані про судимість: під судом і слідством не перебував, до кримінальної відповідальності не притягувався.
10. Дані про зміну прізвища, імені, по батькові, які провадились раніше (де і коли змінювались): не змінював.
11. Повний перелік місць, де мешкала особа із зазначенням часу проживання та місця навчання, роботи, служби в армії тощо: з моменту народження до сьогоднішнього дня постійно мешкаю у м.Львові; з 1999 року по 2008 рік навчався у ЗОШ №80 м.Львова; після закінчення 9 класів середньої школи, навчався в СПТУ №23 м.Львова на спеціальності «ресторанний бізнес»; на дійсну військову службу не призивався.
До заяви додаю наступні документи:
1. Свідоцтво про народження.
2. Автобіографію.
3. Свідоцтво про народження матері (посвідчує родинні зв’язки з тіткою).
4. Довідка з ЛКП про спільне проживання з тіткою.
Для посвідчення особи пред’являю паспорт серії КС № 987654321, виданий Сихівським РВ ЛМУ УМВС України в Львіській області від 16 березня 2008 року.
Про відповідальність за дачу неправдивих відомостей попереджений.
12.06.2011 року підпис Н.К.Нечипоренко
Юридичний помічник
»
Фізичним особам » Життя, робота, кримінал » 5 172 переглядів
