До ___ районного суду м.Львова
Позивач______________________________ (П.I.Б., адреса)
Відповідач ___________________________ (найменування підприємства, установи чи організації,юридична адреса)
Ціна позову ______________________________
ПОЗОВНА ЗАЯВА
Про відшкодування шкоди працівнику в разі ушкодження його здоров’я
Я працювала на (в) __________________ (назва підприємства, установи, організації) на ________________ (посада, виконувана робота).
__________ 200 __ р при виконанні трудових обов’язків мені було заподіяно каліцтво ____________________________ (обставини, за яких заподіяно шкоду)
Актом від ___ ____200__ р підтверджується вина відповідача у нещасному випадку.
За висновком МСЕК від ___ ____200__ р в результаті нещасного випадку мене визнано інвалідом _____ групи з втратою ________ % професійної працездатності, строк повторного медичного огляду встановлено ______ _______ 200__ р.
Мій середній зарабіток до каліцтва був __________ грн.. Розмір отримуваної зараз пенсії ______ грн.. Отже, різниця між втраченим мною заробітком і отримуваною пенсією становить __________ грн..
При цьому мною понесені додаткові витрати __________________________ (санаторно-курортне лікування, протезування тощо) у розмірі _________ грн..
Підприємство у виплаті мені відшкодування відмовило (або: задоволене у розмірі ________ грн. щомісячно).
Відповідно до ст.1195, 1196, 1197 Цивільного кодексу України та ст.15, 119 Цивільного процесуального кодексу України,
ПРОШУ:
- Стягнути з ________________ (найменування підприємства, установи, організації) на мою користь в рахунок відшкодування заподіяної шкоди здоров’ю у розмірі __________ грн. щомісячно з ______ 201__ р, одноразову допомогу ________ грн. та __________ грн. додаткових витрат.
- В судове засідання для підтвердження позову викликати свідків: ____________________________ (П.І.Б., адреса)
Додатки:
1) Копія позовної заяви з додатками.
2) Акт про нещасний випадок.
3) Висновок комісії з розслідування нещасного випадку.
4) Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.
5) Довідка про заробітну плату до каліцтва.
6) Довідка про розмір пенсії.
7) Копія наказу і рішення КТС про відмову в відшкодуванні шкоди (про часткове задоволення вимог).
8) Докази, які підтверджують додаткові витрати.
Дата Підпис Ініціали, прізвище
Юридичний помічник » Фізичним особам » Життя, робота, кримінал »
3 802 переглядів